Diagnosticul si tratamentul tulburarilor de evacuare vezicala dupa traumatismele vertebromedulare
Clasificarea vezicii neurologice
Prima clasificare functionala bazata pe urodinamica a fost cea a lui Lapides. El deosebeste cinci categorii de disfunctii neurologice ale aparatului urinar inferior: vezica neinhibata, vezica reflexa, vezica autonoma, vezica paralitica senzorial, vezica paralitica motor(1). Clasificarea a fost facuta însa doar pe baza datelor oferite de cistometrie fara a lua în considerare functia uretrala (2).
Clasificarea Krane-Siroky a înlaturat deficientele clasificarilor anterioare, luînd în considerare date urodinamice mai complexe si fiind orientata din perspectiva terapeutica (3). În aceasta clasificare vezica neinhibata si cea reflexa sunt grupate în aceiasi categorie, detrusor hiperreflex, din moment ce nu difera sub aspect terapeutic. Din acelasi motiv, vezica paralitica motor, paralitica senzorial si cea autonoma sunt grupate în categoria detrusor areflex. Ambele categorii sunt apoi subîmpartite functie de interactiunea existenta între detrusor si sfinctere. S-au obtinut astfel sapte categorii:
- Detrusor hiperreflex
• cu sfinctere coordonate
• cu disinergia sfincterului striat
• cu disinergia sfincterului neted
- Detrusor areflex
• cu sfinctere coordonate
• cu sfincter striat tonic, ce nu poate fi relaxat
• cu sfincter striat denervat
• cu sfincter neted tonic, ce nu poate fi relaxat
Detrusorul hiperreflex cu sfinctere coordonate.
Cauza este o leziune a centrilor suprasacrati. Evaluarea urodinamica arata existenta contractiilor neinhibate ale detrusorului asociate cu perioade de relaxare corespunzatoare a aparatului sfincterian, cînd vezica va fi evacuata cu presiune intravezicala crescuta. Pacientul nu poate controla voluntar sfincterul extern si, ca urmare, va prezenta imperiozitate si episoade de incontinenta cu imperiozitate. Trebuie presupus ca leziunea este incompleta, datorita existentei acestei coordonari vezico-sfincteriene.
Detrusorul hiperreflex cu disinergie a sfincterului striat extern.
Cauza este o leziune neurologica completa a maduvei suprasacrate. Evaluarea urodinamica arata existenta contractiilor neinhibate ale detrusorului concomitent cu contrctia sfincterului extern (la EMG). Un astfel de pacient va avea obstructie subvezicala functionala si contractie ineficienta a detrusorului, urmarea fiind reziduu vezical postmictional important, infectii urinare si incontinenta urinara prin supraplin sau datorata detrusorului hiperreflex. Riscul aparitiei refluxului vezico-ureteral este crescut.
Detrusorul hiperreflex cu disinergie a sfincterului neted.
Cauza este o leziune neurologica a maduvei deasupra T6 – T12, nivel la care îsi are originea simpaticul lombar. Aceasta conditie se asociaza cu disreflexia vegetativa (disreflexia autonoma), prezentata în subcapitolul urmator. Evaluarea urodinamica arata contractii vezicale neinhibate neînsotite de deschiderea colului vezical (vizualizabil prin metode video-urodinamice). Disinergia detrusor-sfincter extern poate fii si ea prezenta.
Detrusorul areflex cu sfinctere coordonate.
Cauza este o leziune neurologica a maduvei sacrate sau o leziune periferica. Evaluarea urodinamica arata existenta detrusorului areflex. La tentativa de golire a vezicii prin presiune abdominala sfincterele se relaxeaza. Teoretic, trebuie presupus ca leziunea este partiala.
Detrusorul areflex cu sfincter extern ce nu se relaxeaza.
Cauza este aceiasi ca mai sus, leziunea neurologica fiind completa. Evaluarea urodinamica va arata detrusor areflex si sfincter striat care nu se relaxeaza sau chiar se contracta (EMG) la tentativa de golire a vezicii prin presiune abdominala. Aceasta situatie nu poate fii caracterizata ca disinergie vezico-sfincteriana din moment ce nu exista contractie a detrusorului. Pacientul va prezenta distensie vezicala ca urmare a unor volume reziduale vezicale mari.
Detrusorul areflex cu denervarea sfincterului striat.
Cauza este o leziune neurologica a nervilor rusinosi concomitent cu o leziune parasimpatica, cum se întîmpla în leziunile severe ale cauda equina. Evaluarea urodinamica va arata detrusor areflex si diverse grade de afectare a sfincterului striat la EMG.
Detrusorul areflex cu sfincter neted ce nu se relaxeaza.
Cauza o reprezinta o leziune neurologica periferica parasimpatoca, care reduce controlul parasimpaticului asupra stimularii simpatice sfincteriene.
Principii de tratament a vezicii neurologice
Introducere
Alegerea initiala a metodei terapeutice în managementul disfunctiilor neurologice ale vezicii urinare trebuie sa tina seama de numerosi factori. Cei mai importanti sunt tipul de disfunctie neurologica, functia prezenta a aparatului urinar inferior, cât si problemele clinice ce trebuie rezolvate (4).
Tratamentul ideal trebuie sa îndeplineasca anumite obiective:
– sa asigure stocarea adecvata la presiune intravezicala redusa;
– sa asigure golirea cu presiune intravezicala redusa;
– sa asigure conservarea sau ameliorarea starii aparatului urinar superior;
– sa controleze infectia;
– sa asigure continenta fara cateter sau stoma.
Odata cu introducerea investigatiilor urodinamice s-a descoperit ca cel mai important factor pentru prezervarea integritatii aparatului urinar superior este mentinerea unei presiuni vezicale scazute în timpul umplerii (5).
Daca umplerea (stocarea) vezicala se realizeaza la presiune intravezicala mai mare de 40 cm H2O, deteriorarea aparatului urinar superior este posibila si chiar probabila si impune un tratament imediat, chiar daca pacientul este continent (6). De aceea, stocarea urinei la presiuni mai mici de 40 cm H2O, reprezinta obiectivul principal al tratamentului vezicii neurologice.
Concomitent, tratamentul trebuie sa asigure controlul altor factori, precum refluxul vezico-uretual si infectiile urinare.
Metodele clasice de tratament ale disfunctiilor vezicale la pacientii cu afectare medulara, rareori realizeaza obiectivele mentionate anterior (7,8,9). De aceea, flexibilitatea în abordarea lor si realizarea unui plan terapeutic adaptat fiecarui pacient, sunt mereu necesare. Dorintele fiecarui pacient, privitoare la tratament, la fel ca si usurinta cu care poate fi aplicata în practica de catre pacient fiecare solutie, trebuie luate în calcul în realizarea planului terapeutic (10).
Un moment critic este cel al deciziei între metode de tratament conservatoare si tratamentul chirurgical. Mereu trebuie reamintit ca solutia chirurgicala are rezultate ireversibile asupra calitatii vietii (11,12).
Experienta personala în diagnosticul si tratamentul vezicii neurologice
Introducere
Experienta personala în fiziopatologia si tratamentul vezicii neurologice a fost dobîndita initial în laboratorul de urodinamica a Clinicii de Urologie Fundeni.
În 1999 am obtinut o bursa din partea EUSP pentru cercetare în domeniul vezicii neurologice. Bursa s-a desfasurat pe o perioada de 12 luni în Clinica de Neuro-Urologie a Spitalului Academic din Maastricht, Olanda, sub conducerea Profesorului Philippe van Kerrebroeck. Din anul 2000 activitatea mea se desfasoara in Sectia de Urologie a spitalului “Prof. Dr. D. Gerota” in care functioneaza un Laborator de Urologie Functionala.
Material si metoda
Pacientii cu vezica neurologica care s-au prezentat la Sectia de Urologie a Spitalului “Prof. Dr. D. Gerota” au fost investigati, diagnosticati si îndrumati în tratament în cadrul Laboratorului de Urologie Functionala.
Situatia acestora la prezentare ar putea fi împartita în trei categorii: pacienti neurologici la prima prezentare pentru tulburari mictionale, pacienti neurologici cu sonda urinara permanenta care se adresau în cautarea unei solutii de înlocuire a cateterului, pacienti neurologici cu tulburari mictionale vechi, ignorate, agravate care se adresau pentru stabilirea unei indicatii de tratament de salvare.
Scopul nostru a fost de a asigura pacientul ca felul în care se desfasoara umplerea si golirea vezicii urinare nu pune în pericol aparatul urinar superior, de a gasi o solutie pentru a înlocui sonda uretrovezicala permanenta si de a stabili o indicatie chirurgicala corecta care sa corecteze conditia grava a unor pacienti. Deci, obiectivele au fost de monitorizare, solutionare sau îndrumare a pacientilor.
Toti pacientii au urmat un protocol de investigatii.
Anamneza urologica, examenul urologic însotit de o debitmetrie (free-flow) si determinarea reziduului postmictional (la pacientii care puteau urina) au fost urmate de examenul neurologic. La toti pacientii s-a efectuat ecografie de aparat urinar superior, dozarea ureei si a creatininei serice, examenul sumar de urina si urocultura. Apoi, toti pacientii au efectuat examen urodinamic complex cu înregistrarea mai multor parametri simultan, pe canale multiple.
Examenul urodinamic a fost efectuat de doua ori la fiecare pacient, pentru reproductibilitatea datelor. A treia repetare nu a fost considerata necesara deoarece reproductibilitatea datelor examenului urodinamic la pacientii neurologici este ridicata.
Primul timp al fiecarui examen urodinamic a fost reprezentat de efectuarea profilului presional al uretrei (UPP) cu un cateter 7 Ch, cu o viteza de retragere a cateterului de 2, 5 mm/s.
Al doilea timp a constat în cistomanometria de umplere efectuata cu o viteza de 50 ml/s, cu un cateter 7 Ch cu 2 canale. Ori de cîte ori au fost înregistrate contractii instabile de amplitudine foarte mare umplerea a fost oprita pentru 1 – 3 minute si reluata cu viteza redusa.
Cînd dissinergia vezico-sfincteriana era probabila, la pacientii cu leziuni medulare înalte, examenul urodinamic a fost efectuat cu cateter 9 Ch cu 3 canale, pentru înregistrarea concomitenta a presiunii uretrale în timpul umplerii cît si al mictiunii.
Prima senzatie si senzatia de mictiune imperioasa au fost notate în dreptul volumelor de umplere corespunzatoare.
Cînd pacientul era capabil sa urineze explorarea urodinamica a fost încheiata prin proba de presiune/debit.
Pacientii au fost abordati terapeutic dupa ce au fost împartiti în doua categorii, cei cu esec al fazei de golire si cei cu esec al fazei de umplere .
Cei cu esec al fazei de golire au fost antrenati sa se autocateterizeze intermitent, în cazul în care aveau un bun control al membrelor superioare. Daca nu, un membru al familiei a fost antrenat în acest scop. Aceasta tehnica a reusit desfiintarea cateterelor permanente si îndepartarea infectiei urinare. Controlul uroculturii a evidentiat ulterior doar bacteriurie fara necesitatea de tratament.
De fiecare data cînd la examenul neurologic reflexele sacrate pareau a fi intacte a fost încercata golirea reflexa a vezicii prin tapping suprapubian. Daca manevra reusea, chiar si partial, pacientul era învatat sa exerseze sa întareasca acest reflex, recapatat prin fenomenul de neuroplasticitate, si sa goleasca vezica în acest mod. Pentru unii dintre acesti pacienti autosondarea dupa tapping a fost folosita pentru monitorizarea reziduului si pe masura ce acesta s-a redus, uneori si prin asocierea de alfa-blocante selective, autosondarea a fost efectuata doar o data pe zi sau deloc.
La pacientii cu esec al fazei de umplere cei mai importanti parametri urmariti au fost presiunea detrusorului (Pdet) si capacitatea functionala, de umplere, a vezicii.
Cînd contractia hiperreflexa a vezicii atinge valori patologice ale Pdet tratametul de ameliorare trebuie instituit. Reusita combinatiei dintre tratamentul cu oxybutinina si autosondajul efectuat înainte de aparitia contractiei hiperreflexe ar fi idealul tratamentului conservator pentru acesti pacienti. Chirurgical rizotomia posterioara este metoda considerata cu cele mai bune rezultate în relaxarea detrusorului cu mentinerea continentei si pastrarea integritatii aparatului urinar superior la acest tip de pacienti. Sfincterotomia externa este a doua solutie, însa cu incontineta permanenta pentru acesti pacienti. Nici unul din pacientii care s-au adresat sectiei noastre pîna în prezent nu a avut valori patologice ale Pdet.
La pacientii cu Pdet în limite normale care nu au demonstrat la cistomanometrie o capacitate functionala suficienta, contractia hiperreflexa golind vezica la < 150 ml, a fost instituit tratamentul cu oxybutinina. Cei la care contractia hiperreflexa care golea vezica aparea la > 200 ml au fost învatati sa practice monitorizarea lichidelor ingerate si functie de efortul depus, sa poata aprecia si sa se poata pregati pentru momentul mictiunii reflexe.
Concluzii
• Tulburarile stocarii si evacuarii urinei reprezinta patologia cu cea mai mare morbiditate la pacientii para si tertraplegici. Solutiile pentru tratarea acestora exista însa, acesti pacienti necesita o logistica speciala pentru a putea beneficia de ele.
• Diagnosticul vezicii neurologice implica documentarea comportamentului vezicii si a aparatului sfincterian în ambele faze functionale, stocare si respectiv evacuare. Aceste date se obtin doar prin investigatii urodinamice.
• Investigatiile urodinamice reprezinta o metoda fiabila, standardizata, cu rezultate a caror reproductibilitate este ridicata în cazul pacientilor cu vezica neurologica. Ele trebuie sa reprezinte principalul furnizor de informatii în luarea deciziei terapeutice.
• Terapia acestor pacienti trebuie modulata si personalizata avînd în vedere marea diversitate de manifestari urologice ale patologiei neurologice. Trebuie tinut seama mereu de potentialul instabil si evolutiv al leziunii neurologice, ceea ce impune ca metodele ireversibile, chirurgicale sa fie alese dupa încercarea unor solutii conservatoare.
• Cu toate ca terapia vezicii neurologice a evoluat mult, electricitatea si microelectronica ajutînd la obtinerea unor rezultate aproape spectaculoase, exista si ramîn înca foarte utile terapii relativ simple care îmbunatatesc cert supravietuirea acestor pacienti.
• Metodele terapeutice, oricare ar fi ele, au o valoare redusa daca infrastructura pentru aplicarea lor nu este suficienta. Pacientul cu vezica neurologica necesita ajutor permanent pentru învatarea terapiilor corectoare. Personalul trebuie sa fie antrenat pentru acest tip de terapii dar si pentru acest tip de pacienti. Exersarea cu rabdare si încurajarea acestor pacienti trebuie sa faca parte din calitatile personalului medical.
Bibliografie
• Blaivas JG: The neurophysiology of micturition: A clinical study of 550 patients. J Urol 1982;127:958.
• Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, Andersen JT: The standarisation of terminology of lower urinary tract function. Neurourol Urodynamic 1988;7:403.
• Arnold EP, Fukui J, Anthony A, Utley WLF: Bladder function following spinal cord injury: a urodynamic analysis of the outcome. Br J Urol 1984;56:172.
• Brindley GS, Rushton DN: Long-term follow-up of patients with scral anterior root stimulator implants. Paraplegia 28:469, 1990.
• Webster GD, Older RA: Video urodynamics. Urology 1980;16:106-114.
• Wein AJ, Raezer DM, Benson GS: Management of neurogenic bladder dysfunction in the adult. Urology 8:432, 1976.
• Frankel HL: Intermittent catheterisation. Urol Clin North Am 1;115, 1974.
• Maynard FM, Diokno AC: Urinary infection and complications during clean intermittent catheterisation following spinal cord injury. J Urol 132:943, 1984.
• Thompson I, Lauvetz R: Oxybutinine in bladder spasm, neurogenic bladder and enuresis. Urology 8;452, 1976.
• Van Kerrebroeck PEV, Koldewijn EL, Debruyne FMJ: World-wide experience with the Finetech-Brindley bladder stimulator. Neurourol Urod, 12:497-503, 1993.
• Lindner A, Leach GE, Raz S: Augmentation cystoplasty in the treatment of neurogenic bladder dysfunction. J Urol 129:491, 1983.
• Madersbacher H, Scott FB: Twelve o´clock sphincterotomy: technique, indications, results. Urol Int 30:75, 1975.
